前言 

本次文章主要聚焦评价老年人身体健康的重要指标——身体功能，通过梳理两篇国际顶刊的系统评价文献的研究思路，借鉴相关研究方法的同时对可能威胁老人身体功能的指标予以评价。

一、系统评价何为

在Evidence-based Practice（EBP）中，evidence的质量以及强度常被衡量。从临床医学汲取实证经验的临床社会工作学科，也将evidence作为干预有效性的主要评估依据，并将其作为改进后续项目设计的指导。

系统评价（Systematic Review，后简称SR）在循证导向下，成为一种帮助研究者通过系统性收集过往经验研究中的有效信息的工具，常常被运用在医学领域（CC）和社会学领域（C2），经由严格的SR收集到的evidence的证据强度甚至高于RCT（随机对照试验）

与传统的文献综述相比，系统评价具有一定的区别：

文章将结合在国际社会科学与医学顶刊内刊发的两篇关于“老年人身体功能”残疾、功能限制相关研究的SR，梳理其运用的基本步骤并提炼文章中有启发性的相关信息。

系统评价的基本步骤通常可以被归纳为如下四步骤：

• Participants：涉及参与研究的研究对象，限定人口统计学基本因素后，还需要注意考量时间跨度等因素。
• Intervention 与 Comparison：常见于临床医学、临床社会工作的干预与对照的设计相关标准，但并非所有的SR研究中都需要。在“老年身体功能”议题下，关注的是不同研究的不同指标的数量、质量以及得出的结论的一致性因而无需。
• Outcome（指标）：研究者根据科学研究要求，会制定自身关于符合其所后续检索的文献的基本标准。譬如在Feedman的研究中，便在基于现有统计资料的基础上，制定了10个符合标准，每个标准都代表着随着时间推移可能会对有效性产生威胁的因素。并区分为：良好、一般和差三个等级。而Study design的类型有时候也会成为指标的一种。

根据上述步骤，在Feedman的研究中，可以看到其根据指标，对于筛选后的文献进行“评级”。被其界定为“Good”的研究中包括国家健康调查、国家长期照顾调查两项，它们或是在研究设计上样本量足够大、拥有完整的抽样样本框，或是覆盖人群范围足够广而非仅限定于某个区域的某个种族的人群，且时间跨度足够长。相比之下，被其界定为“Poor”的评级研究中便不具有上述优势。（详细见下表）

搜索数据

SR在搜索数据，需要较为严格检索策略和多元的数据库。

• 首先，需要拥有“检索策略”和“检索式”，有时需要进行反复调整才可以得出；在Feedman研究中，将检索式细致分为：trends；aging or older adults；and disability, cognitive，impairment, functioning, vision, or hearing。从而搜索随着时间变化中老年人身体残疾、功能限制的研究结果变化以及时间跨度下人口统计学信息（年龄、种族、性别等）的差异。

• 其次，数据库来源的可信、可靠程度也极为关键。在CC和C2内的SR文章也可以成为来源之一。

研究结论的讨论

一般得出既有研究的证据强度和质量判断的相关结论。

• 类型一：在Feedman的研究中，将研究文献的评级质量高低作为证据强度的判断方法之一。

图3按照“残疾”和“功能局限”，结合对于文献质量的等级评定，对于其主要结论进行汇总。找出不同类型文章在对于老年人“残疾”和“功能局限”的研究结论之间的一致性、冲突性，得出图4

其中值得注意的变量有，Activities of daily living（ADL），一个常见的老年人日常生活的自测量表，其结论呈现了互相矛盾的显示，这个矛盾的结果中既有Good，也有Poor研究，说明这一测量工具的使用需要谨慎。而IADL的工具测量则显示，老年人功能减损具有下降趋势，某种程度上说明IADL的工具测量信效度高于ADL。

• 类型二：Stuck的研究中，则从更多从证据强度来进行证据可信度的判断。研究评估了每个风险因素与随后功能状态下降的相关性的证据强度。

证据强度的分析策略如下：

首先，确定了所有报告了特定风险因素和功能状态之间至少一种关联的研究结果。在每个确定的研究中，列出了该风险因素和功能状态结果之间所有报告的统计关联结果，并将其分类为统计显著性或统计非显著性。统计学显著性结果定义为P值< 0.05的明确陈述。许多研究包括对一个风险因素与功能状态结果的多重分析(如双变量和多变量模型；功能状态结果的不同定义的结果)。如果研究报告了不同性别、年龄组、种族或研究地点的风险因素关联的单独结果，这些结果也包括在证据强度的评级中。但是，其他亚组分析(例如，具有特定基线条件的子样本人群的结果)不包括在证据强度评级中。

其次，对每项统计分析的方法学质量(即风险因素和功能状态结果之间统计关联的每项报告结果)进行了评估。如果没有对潜在混杂因素的多变量控制，如果没有考虑基线功能状态，或者如果有超过25%的缺失数据，则分析被归类为具有相关的方法学限制。

最后，对特定风险因素与功能状态结果之间关联的证据的总体强度进行评级，针对每个风险因素列出了所有风险因素与功能状态下降之间关联的所有报告分析的所有单独评级。在下表中可以看到，源于不同数据库的两项研究报告了风险因素与功能状态下降的统计学显著关联，并且如果这些研究排除了基线功能受损的受试者、被评定为方法适当，则该风险因素的证据强度被评定为高。

从而得出影响老年人身体功能的个体风险性的相关因素。

结合文献中作者评定出的不同强度的证据和笔者自身的评价，将影响老年人身体功能的风险性因素进行如下讨论：

• 焦虑与抑郁

文章发现焦虑和功能状态的关联在双变量分析中显著，但是在多变量模型中消失，将焦虑与功能状态下降联系起来的微弱证据可能是因为只有三项研究分析了焦虑的预测价值。相比之下，11项研究分析了抑郁症与功能状态的关系。

• 自测健康

自测健康是用一个关于主观总体健康的有效问题来衡量的，主要基于优秀、非常好、良好、一般和差的类别(Goldman等人，1995)。自我评级为一般或较差的人比自我评级良好的人下降的风险大约2.5倍，自测健康对于老年人身体功能可能存在相对较好的预测性；但是在Freeman（2002）的研究中，又表示出了ADL这一自测量表的结论的矛盾性，因此自测健康和老年人身体功能之间的真实关系还是需要继续关注；

• 共发性疾病

所有研究都使用计数方法来量化共病。Guralnik等人(1993年)表明，单一慢性疾病的存在已经是功能状态下降的重要预测因素，随着风险逐渐增加，直至出现四种或更多慢性疾病。考虑到个体疾病(如中风与退行性关节疾病)与功能状态之间的关联强度具有高度可变性，因此应考虑简单计数方法是对共发性病的粗略测量。

• 功能限制

根据Verbrugge和Jette (1994年)的模型，功能限制是残疾的前兆。在评定作为风险因素的功能限制证据的强度时，一般会分析功能限制(即上肢或下肢限制)与随后残疾(即从事日常生活活动，包括自理、家务和高级体力活动)的关系。而在功能限制的测量中：IADL比ADL更适合测试早期老年人的功能限制情况，而整体来看，用客观测量工具（SPPB等）下肢功能的限制会是对于失能的更强的决定因素，而用自测测量工具测量的上下纸肢功能维度则和失能关系较小，

• 身体活动

缺乏体育活动与功能状态下降的风险增加独立相关（而非关联性相关）Seeman等人(1995年)表明，与低强度体力活动相比，中度和剧烈体力活动都有良好的效果。然而，没有研究表明剧烈运动与明显更好的功能状态结果相关

• 听力

听力障碍和功能状态下降之间的联系很弱。例如，Rudberg等人(1993)表明，如果模型控制了年龄和共病条件，听力损伤的预测价值就消失了。

• 跌倒

基于超过3000人的样本，Wolinsky等人(1992年)和Dunn等人(1992年)表明，只有多次跌倒的历史，而不是一次跌倒的历史，预测了不良的功能结果。Tinetti等人(1995b)证明，如果将基线身体表现、情感和感觉障碍纳入多变量预测模型，跌倒史的预测价值就消失了，这表明跌倒史更可能是其他风险因素存在的指标，而不是独立的风险因素本身。

• 药物

Tinetti等人(1995b)发现，服用五种或更多药物的人比服用较少药物的人功能结果更差，意味着老年人服用的药物越多可能身体功能越差。一方面可能是其本身就是因为感觉功能差而服药，另一方面则是老年人可能用药不当而导致功能下降。

• 营养

首先，从群体而言，营养因素在女性中老年群体中更有统计学意义；其次，营养和体重指数之间没有必然关系；最后，研究中还缺乏检测老年人早期营养风险的相关有效测量工具

• 酒精：

首先，从群体而言，酒精因素在男性群体中更有显著性意义；其次，并非完全不能碰酒精，适度饮酒可能会和身体功能保持呈正向相关性；

• 社会性因素

有充分的证据表明，即使校正了潜在的混杂因素，低水平的社会活动和低水平的社会接触与差的功能结果相关。例如，Moritz等人(1995)发现，社会孤立和缺乏参与社会活动与日常生活活动的偶然限制有关，这表明在考虑认知功能后，保持积极的生活方式可能有助于推迟功能衰退。来自社会网络的更高频率的情感支持，特别是那些报告低频率的工具性支持对功能结果有有利的影响(Seeman等人，1995)。

然而，接受更多的工具性支持(即有形支持，包括提供物质帮助或行为帮助)并没有对功能状态产生一致的有益影响。事实上，在老年男性中，更频繁的器械支持与随后残疾风险的增加相关(Seeman等人，1997)。

这些证据对于后续开展老年人功能限制及失能的个体性风险因素预防与干预都可以给到有效支持，方便研究者设计预防和干预方案，从而更为有效的提升老年人整体健康水平。但也需要注意的是，这些证据因时间跨度、地域差异而可能会影响其内在效度，因而在使用过程中需更为审慎。

参考文献：