Kleinman,Arthur. 2012. Caregiving as moral experience The Lancet 380 (9853): 1550-1551

原文标题的直译应该是：作为道德体验的照护。而就本文而言，凯博文旨在对病人关照、护理的过程中的核心目的和方式在于对其的道义上的支持。简而言之，照护过程既不是一种简单的市场买卖交换，也非单纯的道德任务。它是一种类似于人与人之间的馈赠与回报，它是一种人际关系的过程。它既有物质交换的部分，也有超出物质交换的持久的照护者与被照护者双方产生共鸣的部分。故它并非一种既有的经验，而是一种可行的变革的照护模式。

这是一篇凯博文发表在医学权威期刊《柳叶刀》医术（Art of Medicine）专栏上的短文。在他妻子罹患阿兹海默症到病逝的期间，凯博文一直以照护者的角色陪伴在其妻的身边。也正是由于他的研究背景及个人经历，他开始关注并深入探讨有关于照护相关的一系列论题，从医学、伦理、科技、经济等方面切入人类学者的观察，为传统的医护关照提供了新的视角，不仅认识到很多过去容易被忽略的问题，更从人文精神出发为其寻找解决路径。此文正是其中之一。本文旨在引导人们思考在市场经济主导，追求效率的医疗体系环境下，医疗照护真正的核心本质是什么——我们面对病患真正关心的是什么？由此思索我们应当如何进行医疗照护。

本文开篇便指出这样一种矛盾所在，一方面对于人真正最为珍贵重要的东西是无法用金钱来衡量的。而在面对重症患者的照料看护上，临床的医护工作者也深知，对于照护医疗的最深刻的最具人性的部分是无法全权托付给市场运作的，即使市场在医疗金融及卫生系统改革方面充当着十分重要的角色，这种认知是作为医护工作者受限于现有经济范式下的最低道德底线。

然而另一方面，不可避免的是，市场模式似乎已经彻底的渗透到人类生活及医疗领域——政策的制定和分析，综合医院和诊所的管理，甚至是临床工作。在这个领域，考虑其经济合理性与必要的成本控制，最大限度地提高效率，让病人及照护者的道德、情感、宗教及事实审美表达日渐甚微。而大多数人认为这是理所应当并接受其影响的。这种基于经济心理学、行为经济学和商业研究的模型，基于对“理性”的人最有成本效益的最狭隘的计算，现在经常应用于临床决策和护理组织。然而事实上这种模型的运用带来的效果是与医疗卫生专家政策的制定执行和管理者的初衷相的，它带来的负面效果扭曲了对于健康照护的初衷。

然而，即便是专业人士（医疗工作者）及普通民众（照护者）们在反对以市场模式主导的照护模式的争论中无法得到充分表达及发声。作者还是指出有这样的一种路径（替代方案），既限制了市场掌控作用同时提供了一种不同的视角。他认识到照护是一种无处不在的人类经验的意义及实践的道德基石：它定义了人类的价值同时它天生是抗拒计算和成本考量的。

作者紧接着抛出了“照护之于人类意味着什么”这一基本问题。并从社会关系网络、历史、宗教、文化等方面阐释了照护在人类的发展及人类社会构成中的敏感性及重要性远远是超出单纯的医学范畴，也非社会福利、政治政策等单纯可以涵盖的。

他指出，在我们所陈述的价值观和实际做法之间的道德距离是巨大的。他以自己过去几年的授课经验为例，指出介于有限的资本、时间的课程,以及其他成本考量，虽然大多数医学院校承认照护对于医学的重要性，但是护理医学教育的目标和临床训练的实践却是有限的。而作者在教学的过程中比起技术训练，更看重的是让学生认识到自身学习目的感和意义。因此，这种看似矛盾的观点，医学对护理的投入少之又少，但它却是针对卫生专业人员的动机和身份的核心，即我们应该如何考虑照料?

原文所刊瑞士象征主义画家费迪南德·霍德勒所作患者像。

紧接着，作者列举了在家人（友人）看护及专业医护照护的实践中的种种看护行为简单概述了我们日常理解的照护内容。但跟着马上，他指出了自己所关注的核心并不限于此，而是在于强调照护的道义层面。他指出“无论是在友人和亲属网络中，还是在病人-医生或其他专业看护关系中，承认患者的人格，确认他们的状况和与疾病抗争情况，长期以来被认为是最基本和最持久的道德行为。在治疗过程中，行按手礼（一种古老的治疗方式——本质是给予精神暗示及鼓励）、移情、倾听疾病的叙述，以及在晚期，通过持续的参与病患治疗过程和对患者负责来提供道义上的支持，都是照护工作的核心道德任务。”这种道义照护，事实上强调的是一种关怀和希望，即使没有实际的事务可做，但是对于照护本身也是极具重要意义的。因为照护本身就是一种深刻的人际关系，一种关系实践，它能引起照护者和对象（患者）对生活中最不安的部分的产生共鸣。

凯博文和太太凯博艺（JoanKleinman）于2007年10月参加复旦-哈佛燕京医学人文论坛后与阎云翔和复旦社政学院师生合影。

在对道义照护的核心进行阐释后。作者从人类学角度出发，对比看护中心与普通交易机构的不同。虽然看护中心也具备金融交易的互惠性（给钱-提供服务）。但是它本质上更接近的是人类的馈赠关系（送礼-接受礼物）。在照护人与被照护人直接分享的是经历、故事，回报的是情感、爱。交换的是道德责任、情感、和社会资本的关系。这些照护实践培养的是人的关系。相比于市场模式的目标，这种道义照护的回报并非单纯的经济收益，同时还回报了非物质的情感、社会关系网络等。作者将之称为一种变革，而这种变革正是他之前指出的照护能提供的最核心的及最持久的部分。

在文章的最后部分，作者再次回到了一开始的争论点上。他指出照护并非是一种单一的市场行为或是一种存在主义的实践或道德观念。它是一个受到各种现实影响的过程。当代医学要么把它割裂为一种纯粹的道德观念阻碍其市场模式规范，要么把它当做以医疗效率为目标指向的市场行为，削减照护人员及剥夺病人应该享受的医疗资源。结果是在这个过程中，我们所有人都被贬低了，医疗行业及过程转换成一种被掏空的人性和道德价值。医疗机构、设施及医疗管理都成了制度化的形式，而这个系统中看不到人（照护者及被照护者）。因此对照护的道义讨论不仅讨论的是医疗教育、实践和研究，它还讨论的是对病人、家庭和社区的意义。甚至这种讨论也不应该局限于医疗保健领域。一旦我们打开通向道义照护及政治实践这种民主影响的大门，这不仅将从国家治理层面对全世界的市场、规则制定及安全产生影响，更有望使其成为关乎照护的人类共享议程。

复旦人类学 范霁雯 推介

张路尧 编辑