Elle. S. Lazarus, 1988, “Theoretical Considerations for the Study of the Doctor-Patient Relationship: Implications of a perinatal Study”, Medical Anthropology Quarterly
关于医患关系的人类学研究，已经出现了两种不同的分析路径：一种是以凯博文（Arthur Kleinman）为代表提出的“文化的解释模型”（explanatory models），另一种是“批判式的医学人类学”（critical medical anthropology）。前者关注的问题是，对患者来说“疾病”和“健康”是如何被认知的？基于患者对疾病意义的理解，他们在接受治疗的过程中如何行动？后者则将医患关系置于特定的社会经济政治背景下，并认为对引发医患矛盾的社会性因素进行深度剖析是十分必要的。
本文将这两种理论路径并置，并讨论它们在分析医患关系时的有效性，并在最后提出了另一种可供研究者选择的方法路径以弥补前两种方法的不足。本文作者 Lazarus 曾于1981-82年和1986-87年两次，在位于美国一个工业大都会地区的市中心区的一家大型公立医院进行田野调查，这些田野数构成了本文论述展开的基础。这家医院服务于来自不同种族背景的患者，并且以中低收入阶层居多，作者以围产期妇女为研究对象，追踪了27名波多黎各裔妇女和26名在美国出生的白人妇女。
凯博文等人（1978）认为，医生与患者的互动也就是他们的文化解释模型──对治疗的理念、价值和目标的理解和认知──之间的互动。换言之，医生与患者各自对健康、疾病和治疗的认知存在差异，并且缺少相互间的沟通，从而导致了两者的紧张关系。美国传统的医学院教育只注重向学生传授一整套生物医学的知识和方法，而甚少提及要培养医者的跨文化沟通和理解能力，即使身处同一个社会中，不同患者的文化背景也可能千差万别。
在最初的访谈中，Lazarus 并没有发现所谓的“解释模型”，她所能做的只是在与被访者的交流中搜集大量零散的信息。如果按照 Engel（1977）的理解，模型就是一套用来解释自然现象，使不能解释之事能够合乎情理逻辑的理念系统，那么这些妇女们的“文化解释模型”就是从医院的科普手册和大众媒体上获得的关于医学的碎片化的信息，她们相信到医院来接受一系列产前筛查和检测是为了确保自己能够生出一个健康的孩子。一位21岁的波多黎各裔孕妇在生产前突然停止了宫缩并回到自己家中，她的祖母，一位波多黎各的助产士，建议她在分娩的时候不要咀嚼冰块，当她第二天再次进入产房后，她拒绝了医生提供冰块的建议并且顺产下了一个婴儿。尽管在波多黎各妇女和白人妇女中都存在一些关于怀孕、生产和照料婴儿的本土知识，但是她们往往在现代医学无法解决自己的问题之后才会诉诸于这些传统的方法。
Lazarus 认为这些孕期妇女在文化解释模式上与产科的医生并没有明显差别，但是她们大多数人仍然对自己所接受的医疗护理不满意，而产妇和医生在互动过程中也确实是存在认知差异的。Lazarus 由此提出自己的看法：将患者对医疗的碎片化认知归纳总结成为“文化解释模型”是存在问题的，而这种方法过分强调以患者对疾病的理解为中心，而忽视了患者与医生的互动过程本身。
既然文化的解释模型认为不同的社会经济形态塑造了不同的文化意义系统，那么他们为什么只强调文化的解释，而不考察其背后的政治权力和社会制度变量呢？“批判式的医学人类学”也由此应运而生了。
在资本主义社会，医疗关系的核心就是，那些掌握着医疗资源生产分配的一方和作为资源消费者的患者另一方之间的关系。Taussig（1980）认为医学权威的合法性依靠着一套高度专业化的知识和技术建立起来，并控制了疾病的诊断和治疗全过程，使患者丧失了绝大部分的自主权。Katz（1984）将其称之为“沉默的利他主义”（silent altruism），医生并不会向患者提供关于疾病的相关信息，并且赋权于患者和医生共同决策的权力。这种权力的不可让渡背后映射了医生的个人价值观、其所接受的教育、对科学的确信以及可能的经济需求。批判式的医学人类学将关注点聚焦在医疗服务的质量上，他们关注医疗过程中的社会关系，关注患者不服从不满意或是与医生缺少交流的现象及其背后隐藏的权力关系，但是这种方法的缺陷在于忽视了患者自身的主观能动性。
Lazarus 在文中提供了两个可供对比的案例：Lisa 在产前一个月来到公立医院接受检查，检查过后她出现了出血的症状，但医生只是询问了向 Lisa 的住院医生询问了情况，并没有直接向 Lisa 提供解释，因为公立医院要为众多的患者提供服务，因此医生并不能给予每一位产妇太多的时间。而17岁的产妇 Lynette 却在另一家私人助产诊所接受了产前检查，在等待了45分钟之后，Lynette 在接待护士的带领下来到了诊室，为她检查的医生关切地询问了 Lynette 的心理状况，也十分关心她是否会因为预产期的到来而感到紧张，在接受检查之前，医生告诉 Lynette 这项检查后可能会有出血的现象，让她不要过分担心。在接近25分钟的检查过程中，医生不断鼓励 Lynette 可以向她提出一些问题。
通过这样的观察，Lazarus 认为若想要更加接近医患关系研究的核心，第一，要关注医生和患者之间的社会互动过程本身，而非只是关注患者如何理解疾病；第二，要关注社会医疗体系是如何通过一系列制度性的安排对医患关系产生影响。
综上所述，作者认为：单一地从文化认知的路径，或是权力批判的路径展开分析都是不全面的，在制度安排的框架之下医生与患者的社会互动过程的特殊语境中进行研究，将会在“文化解释模型”和“批判式的医学人类学”之间架起一座桥梁。
复旦人类学 张宇芯 推介
沈高明 编辑
注：2007年凯博文在香港大学和复旦大学的演讲中，对自己和同事当年创立的“病者文化解释模型”进行了反思和修正。
参考文献：
Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg, and Byron Good, 1978, Culture, Illness and Care: Clinical Lessons from Anthropological and Cross-cultural Research. Annals of Internal Medicine, 88:251-258.
Engel, George L., 1977, The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science,196:129&136.
Taussig, Michael, 1980, Reification and the Consciousness of the Patient. Social Science and Medicine, 14B:3-13.
Katz, Jay, 1984, Silent World of Doctor and Patient. New York: Free Press.
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