每周一文｜有关健康行为的社会生活：健康实践的政治经济学和文化语境
发布者：胡凤松发布时间：2022-02-28浏览次数：71
这篇文章于2017年4月刊登于期刊《经济人类学》（Economic Anthropology），作者弗莱彻（Rebecca Adkins Fletcher）就职于东田纳西州立大学的阿巴拉契亚研究系。此文是作者基于2007-2008年间在阿巴拉契亚中部（Central Appalachian）大都市社区的美国钢铁工人联合会和一家食品工厂的零售、批发以及百货商店的成员中采用参与式观察和半结构式访谈调查来探索经济政策与健康行为之间关联研究的文章。作者试图在政治经济框架内重新定义有关健康的行为，从健康的行为和保险的视角来展示文化和经济政策的影响因素（这里包括工作岗位的锁定，工资差异、社会地位和健康医疗保险等复杂性因素）。在此过程中，此文章论证了社会和政治经济背景在有关健康的行为和评估卫生中的重要性。作者在此文章中将不同投保的个人和家庭寻求减轻医疗财务负担的方式置于具体情境中，梳理个人对健康和财务安全所采取的行动，并将其重新定义为（积极的）健康行为，并表示这揭示了健康差异的政治本质。Rebecca Adkins Fletcher. 2017. The social life of health behaviors: the political economy and cultural context of health practices, Economic Anthropology, Volume4, Issue2, pp. 213-224.文中提到健康行为模式的关键在于它在很大程度上将疾病（尤其是非传染性慢性疾病）和群体间的健康差异归因于个人的可控行为。这种对个人控制行为的关注掩盖了政治经济的基础，这些基础影响并限制了社会结构中的选择和低估了当地文化对生活方式评价的差异。还有一个是明确的道德内涵，即个人或群体未能归因于特定的自我控制方案（健康的生活方式），被理解为无知、不负责任或文化缺陷。核心是相信个人有能力通过避免消极行为（如吸烟、过量饮酒或饮食）和积极参与积极行为（如健康饮食、锻炼、预防性健康检查和药物依从性）来改变自己的状况。由于个人是健康考虑的主体，对健康行为的关注分散了对健康差异的更广泛关注，降低了患者健康和生活环境的价值。作者讲到它还分散了人们对健康差异和社会责任问题的政治经济方面的注意力，以及由此产生的对“产生这些流行病学事实并从中获利”的公司和行业的生物政治不公正。这里反应的是科学知识和信仰之间的现代（错误）区别，其中理性选择被定义为遵循科学和医学建议。在哈佛医学人类学学者拜伦·古德看来，这种方式，“‘信仰’作为‘文化’的“未经检验代理”与科学探究、现代性和理性相对立。对主导群体（生物医学、国家）的脚本不同的行为的描述通常是负面、不服从与宿命论的。这意味着公共卫生建议既是关于疾病预防的，也是关于组织和分类人群的。作者还提到利用预测性“客观”医学测试作为生活方式的责任代表，人寿保险公司正在重新定义什么是“正常健康”。作者想要表明预测性测试忽略了影响负面影响结果的其他因素（如遗传、环境、压力、健康保险），将全部责任和增加的保险费率归咎于个人，并对个人可控行为的假设和预期不加质疑。在这里出现了两个问题：第一，它忽视了健康的社会决定性因素，第二，它假设这些可以通过“负责人”的行为和生活方式的选择来控制。这直接将风险和责任至于个人肩膀上，逃避国家和公司的责任。通过这种方式，正常和不正常的身体在文化和经济上得到了建构。阿巴拉契亚中部社区默里迪恩（Meridian）——作者侧重观察了在经济转型中美国钢铁工人联合会成员获得医疗保险的状况。该地区存在的健康大差异率问题引起了作者的关注且将该地区定义为“健康差异人群”，它强化了阿巴拉契亚山脉地区关于健康实践的宿命论的陈规定性论述。阿巴拉契亚地区人们的健康差异体现了现代性和全球化的更广泛的政治经济和社会背景。他们将阿巴拉契亚地区人们的“不健康行为”或不坚持处方治疗称为宿命论。宿命论，通常被理解为一种无力感或缺乏能动性，通常适用于不遵守医疗建议的群体（穷人、少数民族、阿巴拉契亚人）。这反映了权力和阶级关系，并且本身可能导致医疗服务提供者较少或不充分的护理供应或筛查建议的不幸后果。此外，作者强调将患者的不依从性视为宿命论而不予考虑的做法未能认识到其他影响因素，包括所提供的医疗程序或治疗的可负担性和可获得性。最终，这种标签或假设的后果是，它实际上会加剧不公平的护理。因此，作者提到对个人健康决策的更好理解是将健康行为置于社会和经济现实中，这也可能有助于解决污名化关于患者行为的假设。对于没有医疗保险的个人和家庭，作者说到保持健康可能成为一项不稳定的工作。因为没有医疗保险而被贴上“不负责任”的标签，或者因为不寻求医疗保险或不遵守规定的制度而被贴上“宿命论”的标签，作者通过分享卡拉（Kara）的故事来说明一些没有保险的人为了获得和维持健康、财务安全所付出的努力...事实上，这种评估是由道德风险框架推动的，医疗保险的结构越来越复杂，包括通过增加共付额和免赔额来增加转移给患者的成本，从而促进患者对医疗保险使用的自我配给。作者谈到如今，在ACA（Affordable Care Act）下，成本转移在高额共付额和免赔额方面越来越多地将财务责任放在个人身上，这意味着医疗保险对一些人来说仍然负担不起。这里关键的一点是，在典型的公共卫生“行为”评估中，这里介绍的个人将被视为不负责任的行为，并因没有促进其最佳健康结果而受到批评。然而，仔细观察，他们的故事揭示了政治经济背景下特定的深思熟虑的健康行为。文章当中分享的故事反驳了那些认为没有保险的人“不负责任”或“听天由命”的负面论述。事实上，这些故事展示了个人对自己（和他们的健康）和家人的幸福负责的精心计划（自我管理）。作者在此文章中提到，ACA（Affordable Care Act）正如文章中分享的故事研究所表明的，ACA（Affordable Care Act）缓解了一些担忧（先前存在的条件、终身支出上限），而作者谈到由于保险不足导致的医疗保险的可负担性可能会因政治干预而加剧。本文扩展了对健康行为的概念，包括更广泛的维持健康和福祉的行动，并提供了一种将健康差异置于有意义的社会背景中的方法。作者讲到“拥抱风险”（Baker and Simon,2002,1）一词在这里很有用，因为它描述了围绕负面（健康）行为和将风险的财务负担的更大责任转移到个人身上的联合文化趋势。最终，包含风险的政策迫使个人承担更多的个人风险，以减少对集体资源的索赔。这篇文章呈现了身体和健康实践的概念化与保险和经济学联系的方式。这里讲述的故事通过重新定义个人和家庭在复杂的健康、财务和就业情况下采取的行动，揭示了“保险的社会影响”的各个方面。作者认为工作岗位的锁定、伤残保险购买与此相关的不参加体育活动是受经济影响的健康行为的例子，这些行为在更广泛的健康实践中得到了更好的理解，这些实践揭示了工资限制和健康保险作为管理工具的日常生活现实。值得注意的是，通过这些例子，我们看到保险如何成为医疗保健系统以及劳动力市场和地方经济中的管理工具。这些默里迪恩（Meridian）居民的经验提供了对社会背景的深入了解，这些社会背景将政治经济、健康行为和差异联系在一起。因此，阿巴拉契亚社区的健康差异不是由于选择不当、缺乏知识和宿命论。相反，阿巴拉契亚差异揭示了地方和区域层面上多种健康压力因素（如贫穷、营养不良、耻辱、环境污染）和慢性疾病群（如心脏病、哮喘、糖尿病、癌症）之间相互作用的社会联系和综合流行模式。正是在扩展健康行为概念以包括个人对健康和福祉所采取的更广泛的实践和行动的过程中，我们为理解和解决健康差异提供了社会背景。作者最后的总结也为人类学、公共卫生和当地社区之间的合作开辟了空间，以更好地解决健康问题和差异，从而产生更好的公共卫生成果。作者认为，重新审视个人在卫生事件中为了确保健康和财务安全而采取的行动，揭露了卫生保险财务的政治经济结构，通过这种结构，保险进一步与支付能力相联系而不是医疗需求联系在一起，这加剧了健康差距与不平等。
