美国普利策奖得主、保罗·法默的传记（《越过一山又是一山》）作者Tracy Kidder今年年初出了一本新书，叫《Rough Sleepers》（露宿街头者），讲述的是波士顿无家可归者医疗项目（Boston Health Care for the Homeless Program）创始人Jim O’Connell的故事。
大家知道美国街头的流浪者很多，其中很多都有健康问题，包括精神健康方面的问题，据统计，美国可能三分之一的流浪者都是精神障碍者，其中合并物质使用问题（即有双重诊断，dual diagnosis）的个体也不在少数，而他们能够得到的医疗照护和社会照护服务也是很不足的。
Jim是哈佛医学院毕业的，毕业后进了世界上最好的医院——麻省总院（MGH）接受内科住院医的培训，就像保罗·法默一样，他们原本都可以在大医院里做很好的工作，拿非常高的薪水，过上非常优渥的生活，但Jim在完成住院医培训之后，却选择了另一条少有人走的路，他开始走上街头，专门为波士顿的那些无家可归者提供医疗照护服务，并创办了如今很有影响力的波士顿无家可归者医疗项目（Boston Health Care for the Homeless Program）。
国内虽然已经有了相对比较完善的流浪者救助体系，对于部分有精神健康问题的流浪者，民政也有专门的医疗机构进行收治，但其实如果仔细去看，你就会发现，在我们大大小小城市的隐秘角落里仍旧生活着许多流浪者，这些人没有进入救助体系的原因是复杂的，有些是自己拒绝接受政府救助，在这里不再仔细讨论，但值得研究。
在这些流浪者里，其实也有很多人需要得到医疗和社会照护，其中相当部分的流浪者也存在着精神障碍或智力障碍的问题，又或是存在着其他躯体方面的健康问题（都不可避免），但是却很难得到适当的、可及的、有质量的医疗照护服务，无论是主动式服务，还是被动式服务。
此外，医学院和医院体系对于这部分人群的关注似乎也是相当匮乏的，在美国读书时候，学校里有专门讲street medicine（街头医学）的部分，公共卫生领域的学者会去关注到这部分人群（也是我们社区人群的一部分）的健康需求，甚至也会将无家可归状态本身视为某种公共卫生问题（暂且不谈医疗化的价值问题）去进行研究，医疗从业者（就像Jim O’Connell）也会去关注到他们的健康问题，并且身体力行地为这些暂时没有得到或者永远也无法得到政府救助的、生活在某种liminal space里的流浪者提供他们所需要的医疗照护服务。但是，国内医学院和医院体系对于无家可归者的医疗健康问题的关注却很少很少。此前其实也都反反复复讲过，我们的临床医学教育所教的“医学”已经是仅仅等同于非常狭义的“医院医学”（hospital medicine）了，做医生好像理所当然就是去到医院里做医生，接触的也主要是那些会主动去到医院里寻求帮助的病人，碰到的也主要是医院里会碰到的医疗问题，但是在医院之外的那些潜在的医疗健康问题，教学、关注、研究却是很少了。
大学时候，公共卫生学院的老师努力在给临床医学生普及社会医学、社区医学的知识，努力在临床实习里加入或保留社区实习的部分，努力让那些“未来的医生”认识到，临床医学不只存在于医院里，也存在于社区里，更存在于更大的社会场域，但是在偌大的医院医学面前，有时却也有些蚍蜉撼大树的感觉，真正跳脱出医院医学的场域、能够有更大的视野、关注到医院之外更大范围的人群（或某些特殊人群）所面临的健康照护需要（乃至社会照护需要）的学生，仍旧还是在少数（当然我相信会越来越好）。
当然，从更大的意义上讲，社会医学也不仅仅等于社区医学（限定于行政上的社区概念的医学），当然这也得看你怎么定义社区（community）这个概念了，如果理解为社群，那么社群医学也即关注并服务于特定人群的健康需要的医学，那么也是合乎情理，如此延展了社区的概念之后，那么社群医学自然也就不再完全是以物理上的居住范围（即社区）作为限定，而是可以延伸至其他维度上的社群，自然也就包括无家可归者，当然也包括其他特定人群。
如此一来，医学也就不再等于是服务于医院人群的医学了，因为要知道，不是所有人都能来到医院的，也不是所有人都愿意来到医院的，对于他们，很多医生会觉得，这与我何干？我医院里的活还忙不完。那么，对于这个问题的认识，其实也就自然会区分出两种医生了，这两种医生在个性、价值观等方面的差别自然也是值得研究的。
但至少对于Jim O’Connell这样的人来说，等待患者“投怀送抱”主动来医院寻求帮助，显然是不够的，因为他看到，还有许多人，如果你作为助人者不主动一些，那么他们就会离照护服务越来越远，也就会离健康越来越远，他认为，为他们提供服务，也是他作为一名医生（而不只是一名医院医生）的责任。
当然，哈佛医学院是如何培养出Jim O’Connell或者Paul Farmer这样的人的？这是医学教育应该去研究的问题。但在那之前，作为某种愿景，其实还是非常期待能看到，哪怕不借助于医学教育的力量，也能有越来越多的医学生、医生在视野上（如果暂且不说在行动上的话）能够走出医院医学的范畴，走向更广大的人群，走向更多样的人群，去主动地为他们提供服务，而不是被动地等待他们来接受服务。
对于上海来讲，此前认识一家从事街友救助的公益组织，也跟着他们去认识了上海的一些街友，打了照面，里面确实有不少是精神障碍者，即便不存在诊断意义上的精神障碍，在心理层面或多或少也存在一些需求，但更加深入地去询问、去回应、去满足他们的健康照护需求，还没有展开来去做。
国内有老师在做茧居族的社会心理干预，其实在某些层面上与流浪者的心理会存在一些共性，包括社会疏离，包括动力缺乏，那么，接下来，如何去干预，如何去支持，如何去促成改变，其实还有许多要去研究和探索，我们也不知道该如何去做。诊断有没有精神障碍，作为医生，我们会，但接下去，如何帮助，却很难，尤其是在牵涉社会心理因素的时候。
所以，Tracy Kidder这本新书，首先力荐下，希望朋友们有机会去读读，非常好的书，如果有出版社愿意引入出版，那就更好了，对于街友的关注在国内出版界也好像还是很少，算是个空白领域，当然，更重要的，包括街友救助组织，包括我们，也确实希望能够在上海针对街友的健康问题开展些工作，包括社会心理层面的干预，能真的改变一个人，所以，如果有从事社会心理工作的朋友对此感兴趣，在上海的也可以聊聊，另一方面，如果有医学院的在校大学生，有学生，对这部分人群的需要和干预，有兴趣，那么我会感到更加开心，感到未来可期，我也很希望有大学生能做做这方面的社会实践，这是真的社会实践，在上海的话，也非常欢迎聊聊。