中山大学人类学系 王佳蕊

一、案例回顾

本次访谈的对象是中山大学公共卫生学院的一名大五（五年制）女生小彭。2015年11月的一个周末我约她进行了本次访谈。

1.发现患病

2014年8月，小彭的表哥在北京做了体检，发现甲状腺长了肿瘤，于是在北京做了切除手术。医生在对表哥问诊的过程中提到，这种疾病的有可能是辐射造成的，比如家住在变电站附近，那么全家人都有可能患病，于是小彭就在表哥的提醒之下在家乡云南某县城做了全面的体检，结果果然查出甲状腺中有5-6毫米的结节，并且怀疑是恶性。

拿到结果的小彭第一反应是“怎么会中这种招？！”因为实在不能接受这个结果，小彭决定要回广州再做一次全面检查。

2.辗转就医

回到广州的那天小彭觉得嗓子有点痛，心想应该是舟车劳顿导致上火了，并没有在意，隔了两天才前往广州市A医院做了全面的检查。没想到主治医生质问小彭：“你的淋巴结怎么有明显肿大？（意思是可能有转移）”正在小彭惶恐时，医生又叫来自己的学生，让学生摸摸看能否摸到结节，小彭当时即尴尬又恼火，心想“5、6毫米怎么可能摸到！他根本就是在拿我当小白鼠！”。

“从他办公室里出来的那一刻我就确定不要在这里看了。”于是，小彭来到了B医院重新就诊。

B医院的专家级李医生在做完检查后对小彭这么年轻就患此疾病表现出了深深的同情，然而实际上小彭根本不需要别人的同情与怜惜，小彭反复向笔者强调“如果事情不是发生在自己身上，你永远不会感同身受。”后来李医生要求小彭的父母必须到场确认才能进行手术，但考虑到父母都在云南上班，手术还不确定要排到多久之后，周期太长，小彭不想给家里添麻烦，于是过了几天就重新挂号，换了一名主任级张医生。

张医生为小彭再次检查后发现病情并无加重，所以确认当时是上火引起的淋巴结肿大。手术前张医生向小彭确认是否要这么早切除，一来是小彭的结节较小，继续携带也不会危及健康，二来是如果切除后需要终身服药并在颈部留下明显疤痕，影响外观。小彭的态度非常坚定，“必须手术”。

笔者不禁困惑，通常情况下，如果患者感受不到疾病带来的痛感与不便，那么其依从性会大大降低，出现不配合治疗的行为。但为何小彭在毫无病痛体验的情况下依旧坚持根治，保持如此之高的依从性呢？换句话说，小彭对该疾病具有的高度敏感性源于何处呢？

小彭对此的解释是：其实我也知道这种病很高发，在肿瘤里算是最小的病了，但作为一个医学生，我们平时接触到的医学课本上通常都会以笼统的数据来定义病情的严重性，如“5年生存率”、“八成病变可能性”等词语；医生在诊断病情的时候也会倾向于预估出最坏的结果。（如，在不确定肿瘤是否为恶性的情况下，医生一般会说“我们怀疑是恶性”）因此我总会担心自己会不会就是那百分之一的死亡率。”

3.成功切除 

2014年10月中旬，手术成功，张医生不仅手术技术精湛，刀口小、不影响声带（许多患者做完手术初期声带受损），而且诊断过程中表现的很专业，没有多余的情绪表达，不拿架子。小彭自己也说：“幸亏最后碰到这么专业的医生，要是换做别人，不知道要添多少堵。”

二、从“疾病”到“病痛”的反思

国际医学人类学领军人物、哈佛大学亚洲中心主任凯博文教授早期与其哈佛医学院的同事在疾病(disease)与病痛(illness)之间做出了区分，为在生理、心理与社会之间建立联系提供了一个切入点。他们认为，疾病是病理学的客观现实，主要为医学专家掌握，而病痛则是患者的主体体验，明显受到文化的影响。因此，一个人有可能有了病痛体验，但不一定患病；也有患了病，但并没有病痛的体验。显然，小彭属于后者，也正是因为没有一点征兆的查出患病，小彭遭受的打击可想而知，但小彭也庆幸，如果等到有明显症状的时候再查出，结果只会更糟。

凯博文指出，病痛是一种文化建构，作为一种心理社会经验，这种建构包含复杂的心理与社会过程，这一过程反过来又会影响疾病，并在治疗疾病与病患的过程中发挥作用。这一点在小彭身上也得到了很好的印证。

手术后的这一年，小彭的思绪慢慢平复，对很多事情有了反思：为什么偏偏是我得这个病呢？

从病理学的角度来说，患甲状腺肿瘤具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，可能与下列因素有关：（一）、放射性损伤；（二）、碘摄入过量或不足，甲状腺激素分泌异常；（三）、其他甲状腺病变；（四）、遗传因素。小彭认为，自己的同学、父母都没有问题，因此放射性损伤和遗传因素显然不成立，至于食用碘盐，小彭平日饮食口味偏清淡，况且现在市面上几乎所有食用盐都加碘，人均摄入量差别不会太大，为什么偏偏是自己呢？

既然病理学的角度解释不通，小彭便从自身找原因：“其实像癌症、肿瘤这类没有明确致病原因的疾病，都与患者自身心理与精神活动有关。”小彭觉得自己从小性格内向、敏感、情绪化，遇事容易反复思虑，钻牛角尖。长期的心理压力与情绪累积最终致病。笔者认识小彭两年，虽然不是朝夕相处，但也时常“约饭”，我印象中的她绝不是一个敏感、抑郁、情绪波动大的人。所以听到她对自己“真实”性格的评价后非常惊讶，她对此的解释是“你们眼中的我已经是经过自我调整后的我，可能也是因为在成长过程中遇到过一些类似于高考不如意、转专业、感情不顺之类的事，慢慢的隐藏自己的情绪，不表现出来，但并不是从内心排解了，只是装作不在乎，其实内心并不善于处理问题，一旦遇到一些大事的时候，会很容易钻牛角尖，思郁成疾。” 

经过这一遭，小彭不仅对自己的性格有了反思，还对生死以及今后的人生有了新的看法。

人们对于死亡的恐惧源于多方面：死亡的不可知性；对自己生命太多短暂而不能在看到这美好世界的遗憾；以及对那些爱你的人与你爱的人的抱歉。

“我直到现在都不能释怀的是自己当时的表现太过焦虑，给身边的人很大负担，尤其是父母，因为父母毕竟知识有限，如果我当时没有向他们传递出对死亡的恐惧，再或者如果我能以一个医学生的角度告诉他们这个病其实没什么的话，他们也许就不会承受那么大的压力。”小彭的妈妈事后才告诉小彭自己当时也非常恐惧，有几次半夜都是哭醒的，小彭的爸爸，一个平日里非常沉默严肃的人，也常常做噩梦。

“经过这些，我也学到很多，以前总觉得自己还在上学，还小，遇见什么事情都躲在父母背后，让父母帮我解决，长大就渐渐发现，他们也不是啥都能解决，所以我希望我以后内心能强大一点，我已经到了分担家庭责任的年龄了。”

三、当代医学语境：“躯体化”向“心理化”的转变

笔者前段时间脸上冒了很多痘痘，朋友见到我都很惊讶的说：“哎呀，你最近是不是因为保研的事情压力很大呀，怎么长了这么多痘痘，放宽心态呀，别给自己这么大的压力。”或者说：“是不是失眠呀？睡前别想太多！”还有朋友劝我去医院开药调理调理，说我可能是内心焦虑，肝火太旺。然而实际上，那时候保研早已结束，我也如愿保到了理想的高校，没有什么心理压力。生活作息也与往常没什么不同，甚至还比往常睡得充足些，其实我那几天突然长痘痘的原因无非是生理期到了，体内雌性激素水平改变，油脂分泌旺盛导致毛孔堵塞形成痤疮。

朋友们的关心我很感谢，但同时也在思考，为何简简单单的生理现象却被人们解读出那么多重心理含义？一向避免谈及心理疾病的国人是什么时候开始由“躯体化”转向“心理化 的”？

躯体化被定义为缺乏确定的有机病理的情况下的生物不适表现以及由确定的生理病理导致的症状的扩大化。症状的扩大化通常是指现有病理学无法解释的和一种过度的残障（包括症状和社会损伤）的病人主观报告，其他精神障碍同样也与躯体化联系在一起，包括焦虑症、癔症、精神分裂、长期人格问题以及人为疾病。社会科学家认为在不存在精神疾病的情况下出现的躯体化是一个交流和应对社会以及个人苦痛的过程，比如，一个长期承受来自于社会的精神、心理压力的人会感到头痛、耳鸣、胸闷等，如果他去医院挂心胸科或耳鼻喉科的门诊，医生并不能够检查出任何结果，因为他的耳朵、胸腔、心脏、大脑一切正常，缺少生理病理依据。也就是说，原本该去挂精神科或者心理咨询科室的病患会在潜意识的作用下忽视心理、精神根源，理所当然的认为是自己的躯体本身出现了异常。 

然而，值得注意的是，凯博文提出这一研究成果的文化背景与时间背景，即1980年，湖南长沙100名神经衰弱患者，认为他们中的绝大多数都是用身体上的不适来描述心理的创伤（这种创伤可能是社会动荡的遗留），以避免谈及被污名化了的心理疾病。然而时至今日，随着社会开放程度的提高，心理疾病与治疗已不再是讳莫如深之事，甚至相反，人们会从“疾病”出发，探寻“苦痛”的心理根源，使“躯体化”转为“心理化”,小彭的故事便是最好的证明。 

小彭“心理化”过程示意：

根据上图我们可以看出，小彭在没有任何病痛体验的情况下检测出疾病，在治疗的过程中主动反思内在的主观性因素对个体患病的影响，最终认为精神与心理问题是重要的致病原因。这一过程实际与“躯体化”相反，是患者主动自发的将疾病归结于心理原因，并以心理活动来叙述整个患病过程，即“心理化”过程，而非“躯体化”。

现在小彭再提起当时的经历时，显得淡定而从容。她也常提醒自己遇事不要再像以前一样那么敏感、焦虑，甚至疑神疑鬼。

“过于担心或者自我折磨对于疾病没有任何好处，来了就面对，总有办法解决，毕竟人生变数太多，没有什么比自己开心更重要。”

参考文献

【1】 Arthur Kleinman,  Leon Eisenberg, and Byron Good.  Culture,  Illness. and Care:  Clinical lessons from anthropological and cross-cultural research. ,1978.

【2】Arthur Kleinman, Concepts and a model for the comparison of medical systems as cultural system. Social，Science and Medicine,1978.

【3】 （美）凯博文：《苦痛和疾病的社会根源：现代中国的抑郁、神经衰弱与疾痛》，上海三联书店出版，2008年，P56.

（本文配图源自网络）